Prepričani smo, da ste že občutili tist neprijeten kislo-pekoč občutek v grlu in to najverjetneje po kakšnem velikem, super okusnem obroku. Temu pojavu strokovno rečemo gastroezofagealni refluks (GER), dogodek, ko se želodčna kislina vrne nazaj v požiralnik. Sliši se nekoliko zastrašujoče, pa vendar je to nekaj povsem normalnega. Vse skupaj postane problematično, ko pride do kroničnih motečih simptomov, ki lahko vodijo tudi do zelo neprijetnih zapletov, kar imenujemo gastroezofagealna refluksna bolezen (GERB) (1).
Ah, to se meni že ne more zgoditi.. Ali pač?
GERB je ena najpogostejših motenj prebavnega trakta. Raziskave kažejo, da GERB prizadene vsakega petega prebivalca razvitih držav. Nasprotno velja za države Azije, kjer je prevalenca zgolj 5 %. Zanimivo, kajne? Raziskovalci ugotavljajo, da je razširjenost GERB-a povezana s prekomerno telesno maso, neugodnimi prehranjevalnimi vzorci in z zahodnjaškim načinom življenja (2).
Prepoznavanje simptomov in pravočasno ukrepanje je izjemnega pomena
Simptomi GERB-a so izjemno raznoliki in jih je včasih težko povezati z boleznijo. Dva najbolj tipična simptoma sta zgaga in regurgitacija/refluks (vračanje želodčne vsebine, ki ni povezano s slabostjo). Simptoma ponavadi nastopita čez dan, navadno po obroku, vendar se pri mnogih pojavijo tudi nočni simptomi, ki poslabšajo kvaliteto spanca, za kar pa vemo, da s seboj prinese dodatne nevšečnosti. Simptomi so lahko tudi manj običajni, kot so kašelj, hripavost in tudi astma - GERB ne povzroča astme, vendar jo lahko poslabša (2). Za bolj natančno razdelitev simptomov si lahko ogledamo spodnjo sliko.
Na tej točki bi vas pozvali, da v primeru, da opazite kronične in moteče simptome, značilne za GERB, čim prej obiščete svojega osebnega zdravnika. Ko vam zdravnik postavi diagnozo, se za ustrezno obravnavo obrnite na nas. Urgirajte še preden pride do nepopravljivih zapletov, ki imajo lahko tudi izjemno neugodne izide.
Zakaj sploh pride do refluksa?
V prvi vrsti gre za napačno delovanje spodnjega sfinktra požiralnika oz. spodnje mišice zapiralke, ki se nahaja na prehodu med požiralnikom in želodcem. Naloga mišice zapiralke je, da se ob prihodu bolusa hrane za kratek čas odpre, zato da lahko slednji prehaja iz požiralnika do želodca. Pri bolnikih z GERB-om pa pride do prehodnih sprostitev mišice zapiralke, neodvisnih od požiranja. Zakaj pride do nenadnih sprostitev mišice ali pa se le-ta ne zapre nazaj dovolj dobro, zaenkrat še ne znamo popolnoma pojasniti, so pa sprostitve posledica refleksa, ki ga sproži vagusni živec, ki se aktivira ob raztezanju želodca z namenom odvajanja plinov iz želodca (2).
Drug pomemben razlog je prekomerna telesna masa in debelost. Zato, da pride do refluksa, mora biti pritisk v želodcu večji od pritiska v požiralniku. Ob nabiranju maščobnega tkiva okoli trebuha se torej pritisk na želodec poveča in s tem pride do tveganja za refluks (2).
Z refluksom se pogosto spopadajo tudi nosečnice, ki imajo v prvi vrsti povečan pritisk na želodec, hkrati pa v obdobju nosečnosti pride do hormonskih sprememb, ki zmanjšajo motiliteto prebavne cevi in tako vplivajo na pojav refluksa. Ker nekatera zdravila niso primerna za uporabo med nosečnostjo, saj lahko prehajajo placento, je tako še bolj pomembno, da nosečnice najprej spremenijo svoj režim prehranjevanja in življenjski slog (8).
Poleg tega je v primerjavi z zdravo populacijo, praznjenje želodca pri bolnikih z GERB-om upočasnjeno, kar pomeni, da je daljši tudi čas prisotnosti obroka v želodcu in s tem povečano tveganje za refluks (2).
Pomembno vlogo pri GERB-u igra tudi zmanjšana čistilne funkcija požiralnika. Čiščenje je pogojeno z učinkovitostjo peristaltike (samodejno krčenje mišic vzdolž prebavne cevi, ki hrano pomikajo vse od požiralnika pa do zadnjične odprtine), ki pa je pri bolnikih z GERB-om okrnjena in se zato vsebina v požiralniku dalj časa zadržuje ter tako draži površino. Nekateri bolniki pa imajo tudi preobčutljivo sluznico požiralnika, saj zaznajo simptome tudi takrat, ko je izpostavljenost želodčni kislini še v mejah normale (2).
Vsebina želodca, zaradi želodčne kisline, dosega zelo nizko vrednost pH (je kisla). Zaužita hrana ima tako puferski učinek, saj zmanjša kislost želodca. Vendar je pojavnost refluksa najpogostejša ravno po hranjenju. To pa zato, ker se nad zaužito hrano v želodcu naredi sloj želodčne kisline (angl. acid pocket), saj ima slednja nižjo gostoto od samega obroka. Ta sloj želodčne kisline je v zgornjem delu želodca in tako poveča tveganje za zahajanje želodčne vsebine izven želodca (2).
Veliko govora je tudi o bakteriji Helicobacter pylori, vendar raziskave zaključujejo, da bakterija nima pomembne vloge pri patogenezi GERB-a (2).
Kako zdravniki postavijo diagnozo?
Diagnozo GERB-a se postavi izkustveno s pomočjo testa lajšanja simptomov z zaviralci protonske črpalke (ZPČ). Bolniku s sumom na GERB se dozira ZPČ in se spremlja pojav simptomov. Zmanjšanje resnosti simptomov za vsaj 50 % pomeni pozitiven rezultat - potrditev diagnoze. Tu je ključna previdnost, saj je test ZPČ lahko pozitiven tudi pri drugih, s kislino povezanih stanjih, zato se morajo opraviti dodatne raziskave (2).
Najbolj uporabljen diagnostični test za oceno možnih zapletov GERB-a je endoskopija zgornjega dela prebavil, kjer se s kamero opazuje vidne poškodbe požiralnika. Vendar spet pozor, ni nujno, da ima bolnik z GERB-om že vidne poškodbe požiralnika (2).
Z metodo impedančne pH metrije si pomagajo za postavitev diagnoze pri bolnikih z ekstraezofagealnimi simptomi. Meritve se izvajajo v bolnišnici približno 24 ur. Izmeri se kislost refluksata, koliko časa traja dogodek refluksa, kako visoko v požiralnik sega refluks, itd. (2).
Pri postavitvi diagnoze si lahko pomagamo tudi z manometrijo, ki oceni motiliteto požiralnika, ki je kot smo že rekli, pri bolnikih z GERB-om, okrnjena (2).
Zdravljenje GERB-a mora biti stopenjsko!
Saj veste, tudi hiše se ne začne graditi s streho, vendar moramo najprej poskrbeti za dobre temelje.
Kaj pa sploh so dobri temelji zdravljenja GERB-a? V prvi vrsti je to sprememba življenjskega sloga, kamor je vključena tudi prehranska intervencija, ki pa naj, zato da bo optimalna, vključuje ustrezno izobraženega prehranskega strokovnjaka. Pomembno je poudariti, da je GERB povezan z zahodnjaškim načinom življenja, zato lahko simptome ublažite s spremembo življenjskega sloga. To ne pomeni, da bo sprememba življenjskega sloga povzročila popolno prenehanje pojava simptomov. Življenjskemu slogu in GERB-u bomo kasneje bolj podrobno posvetili. Najprej bi radi nekaj besed namenili farmakološkemu in operativnemu zdravljenju GERB-a.
Antacidi in alginati so zdravila, ki jih v lekarnah dobimo brez recepta. Antacidi delujejo tako, da znižajo pH želodčne vsebine, ki se vrača v požiralnik. Njihov učinek je hiter in kratkotrajen in se uporablja po potrebi. Tipično zdravilo, ki vsebuje antacid je Rupurut. Alginati pa so polisaharidi iz morskih alg, ki nase vežejo vodo in tvorijo viskozno snov, ki plava nad želodčno vsebino in tako zmanjša potencialno škodo vračanja želodčne vsebine nazaj v požiralnik. Alginate najdemo v zdravilu Reflustat (2).
Vemo, da je GERB posledica anatomskih motenj in motorične disfunkcije požiralnika, vendar se hkrati najbolj zanesljivo medicinsko zdravljenje GERB-a zanaša na zmanjšanje izločanja kisline. Ta pristop torej zdravi posledico in ne vzroka bolezni in se v primeru prenehanja zdravljenja z zaviralci protonskih črpalk simptomi ponovno pojavijo. Pomembno je vedeti, da je stopnja izločanja kisline pri zdravih posameznikih in bolnikih z GERB-om popolnoma enaka. Poznamo več oblik zaviralcev protonskih črpalk (ZPČ), a je njihova učinkovitost primerljiva. Primer je recimo učinkovina pantoprazol, ki pa jo najdemo pod komercialnim imenom Nolpaza. ZPČ so varna in učinkovita zdravila. Vendar ima manjša sekrecija želodčne kisline tudi svoje posledice:
povečano tveganje za okužbe: nizek pH v želodcu namreč uniči večino patogenih mikroorganizmov,
povečana nagnjenost k razvoju atrofičnega gastritisa, t.j. vnetje želodčne sluznice
povečano tveganje za driske kot posledica Clostridium difficile,
pomanjkanje vitamina B12: vitamin B12 je vse do našega želodca v kompleksu z beljakovino. Za njegovo absorpcijo je ključno, da se kompleks “uniči”, zato, da se lahko vitamin B12 veže na intrinzični faktor, ki omogoči njegovo absorpcijo,
pomanjkanje železa: nizek pH želodčne kisline pretvori železne ione v bolj izkoristljivo obliko železovega iona,
hipomagneziemija,
nizek pH v želodcu je pomemben za delovanje encima pepsin, ki razgrajuje beljakovine,
povečano izločanje kisline po prenehanju zdravljenja (2).
Pomnite! Če se zdravite z ZPČ je dobro, da se posvetujete tudi z ustrezno izobraženim prehranskim strokovnjakom, saj zdravljenje lahko vpliva na izkoristek določenih vitaminov in mineralov.
Zlati standard kirurškega zdravljenja GERB-a je fundoplikacija. Tako kot vsak operativni poseg, tudi ta nosi svoja tveganja. Kandidati za fundoplikacijo so najpogosteje tisti bolniki, ki imajo trdovratno obliko bolezni, torej gre za vztrajnost simptomov kljub zdravljenju z ZPČ. Glede stopnje remisije (izboljšanje zdravstvenega stanja) sta si fundoplikacija in ZPČ primerljiva, le da pri ZPČ pogosteje pride do regurgitacije, medtem ko pri fundoplikaciji pogosteje pride do disfagije in gastrointestinalnih težav kot je napenjanje (2).
Seveda se za zdravljenje GERB-a uporabljajo tudi druga zdravila, vendar smo se v članku osredotočili na tiste najbolj znane in pogoste metode zdravljenja. Poleg opisanih zdravil se uporabljajo tudi antagonisti histaminskih H2 receptorjev, ki se uporabljajo predvsem pri blagi obliki refluksa. Lahko se uporabi tudi sukralfat, zdravilo, ki na epitelnih celicah naredi zaščitno bariero, ki celice ščiti pred kislino. Uporablja pa se tudi metoklopramid, zdravilo, ki poveča motiliteto prebavne cevi in s tem pospeši praznjenje želodca (8).
In, kaj naj zdaj jem?
Še preden začnemo z naštevanjem potencialno problematičnih živil in vzorcev prehranjevanja je ključnega pomena, da se zavedate, da ne obstaja univerzalna “GERB dieta”, vendar je prehranjevanje zelo individualno. Zato, da ugotovimo, katera živila nam delajo probleme je najbolje uporabiti eliminacijsko dieto, ki pa jo mora vodit usposobljena oseba - klinični dietetik, saj je izločanje živil vse povprek tvegano.
POZOR! Zelo malo kakovostnih raziskav je preučevalo vpliv prehrane in življenjskega sloga na GERB. V nadaljevanju bomo opisali nekatera živila in vzorce prehranjevanja za katera se predpostavlja, da imajo potencialno negativen vpliv na GERB. Vendar ni nujno, da bodo vsi navedeni ukrepi veljali tudi za vas, zato berite s previdnostjo!
Prvo pravilo prehrane pri GERB-u je, da se držimo osnovnih načel zdravega prehranjevanja.
1. Previsok vnos maščob lahko poveča pojav prehodnih sprostitev mišice zapiralke in s tem poveča tveganje za refluks. Zato uživajte zmerne količine maščob. V prehrano vključite predvsem kakovostne vire maščob (npr. rastlinska olja, ribje olje), medtem ko bodite pozorni na vnos nasičenih maščob, ki jih najdemo predvsem v smetani, maslu, margarini, majonezi, kokosovi maščobi, procesiranih mesnih izdelkih, itd (3, 5).
2. Prehranska vlaknina dokazano zmanjša simptome in pojav refluksa. Raziskave na tem področju so si zelo enotne. Zato je pomembno, da uživate živila, ki so vir prehranske vlaknine kot so sadje in zelenjava, ter da v svojo prehrano vključite polnovredne žitne izdelke in ne njihovih belih različic (npr. polnozrnat kruh namesto belega) (3, 5).
3. Bodite pozorni na vnos enostavnih ogljikovih hidratov. Prevelik vnos namreč poslabša simptome refluksa. V literaturi so v glavnem izpostavili sladke gazirane in negazirane pijače (3, 5).
4. V dnevu zaužijte zadostno količino kakovostnih beljakovin, a hkrati pazite, da izbirate beljakovinska živila, ki so revna z maščobo (npr. namesto polnomastne skute izberi pusto skuto) (3, 5).
5. Ohranjajte zdravo telesno maso! Prekomerna telesna masa poveča pritisk na želodec in s tem poslabša potek bolezni (3, 5).
Drugo pravilo je, da spremenite svoj režim prehranjevanja.
1. Bolje je, da v dnevu pojeste več manjših obrokov - pet ali več, ki pa so seveda volumensko in energijsko manjši. Večji obroki namreč povečajo pritisk v želodcu in s tem povečajo tveganje za vračanje želodčne vsebine nazaj v požiralnik (3, 5).
2. Poskusite se izogibati obrokom tik pred spanjem. Namesto tega ga načrtujte vsaj 2 - 3 ure pred spanjem. Tako bo vaše telo imelo čas, da hrano prebavi. S tem močno zmanjšate tveganje za pojav nočnega refluksa (3, 5).
3. Takoj po obroku se ne sklanjajte, prav tako ne pojdite ležat ali počivat. S tem boste fizično preprečili pojav refluksa (3, 5).
4. Med hranjenjem ne hitite. Hrano jejte počasi in jo dobro prežvečite. Tako boste zmanjšali možnost prenajedanja, saj boste prej začutili sitost in s tem zmanjšali pritisk v želodcu (9).
Tretjega pravila v bistvu ni, bomo pa spodaj našteli nekatera živila in snovi, ki lahko predstavljajo težave:
1. Pitje alkohola lahko neugodno vpliva na hitrost praznjenja želodca in poveča tveganje za refluks. Zato priporočamo, da alkohol uživate le ob posebnih priložnostih in seveda v zmernih količinah (3, 5).
2. Kofein lahko potencialno poslabša simptome GERB. Če vam kofein dela težave, si raje izberite brezkofeinske različice živil (3, 5).
3. Čokolada in druge slaščice lahko poslabšajo refluks, zaradi svoje neugodne makrohranilne sestave, saj so ponavadi bogate z maščobami in sladkorji, za katere smo rekli, da negativno vplivajo na GERB. Poleg tega čokolada vsebuje snov podobno kofeinu, ki prav tako lahko poslabša simptome (3, 5).
4. Sadje in zelenjava so dober vir prehranske vlaknine, zato jih redno vključujte v svoj jedilnik. Več pozornosti namenite točno določenemu sadju, kot so citrusi ter sokovom iz njih, in zelenjavi, kot so to čebula (predvsem surova), česen in paradižnik. Uživajte predvsem svežo, zamrznjeno ali kuhano sadje in zelenjavo, ki vam ne povzroča težav (3, 5).
5. Poskusite omejiti uporabo začimb, oziroma uporabljajte tiste, ki so “bolj mile” in ne dražijo naše sluznice. Predpostavlja se, da nekatere začimbe kot so meta in čili, poslabšajo simptome GERB, saj dražijo sluznico in povzročijo sproščanje mišice zapiralke (3, 5).
6. Najprimernejši vir tekočine je voda ali nesladkan čaj. Pri GERB se izpostavlja, da se morate izogibat sladkim pijačam, predvsem gaziranim, ker ustvarijo večji pritisk v želodcu (3, 5).
7. Mleko in mlečni izdelki sami po sebi niso problematični. Ravno nasprotno! So dober vir hranil, zato je njihova popolna izločitev iz prehrane nesmiselna. Pri GERB-u je možno, da vam bo težave povzročala maščoba, ki je prisotna v mleku in mlečnih izdelkih, zato namesto polnomastnega mleka, jogurta, skute, sira, izberite posneto mleko, jogurt z manj maščobami, pusto skuto in lahek sir (9).
GERB in sprememba življenjskega sloga
Na potek bolezni lahko vplivate že z majhnimi spremembami, ki jih lahko v svoje življenje vpeljete en, dva, tri! Ponoči si vzglavnik dvignite za vsaj 15 - 20 cm. Vendar morate spati tako, da boste imeli dvignjen cel zgornji trup in ne le glave. Tako mehansko preprečte pojav nočnih simptomov (3, 5). Poleg tega se izogibajte oblačilom, tesnim okoli trebuha (9).
Odvisno od vašega trenutnega življenjskega sloga pa bodo naslednji ukrepi ali enostavni ali pa hudičevo zahtevni. Najpomembnejše je, da prenehate kaditi, ne le zaradi splošnega zdravja, vendar tudi zato, ker kajenje sprošča mišico zapiralko, s čimer povečate možnost vračanja črevesne vsebine v požiralnik. Druga stvar je, da obvladujete stres - vem, lažje reči kot narediti, ampak vseeno poskusite najti tehnike, ki vam bodo pomagale uravnavati stres. Tretja pomembna sprememba pa je, da ste zmerno telesno dejavni, saj tako krepite trebušno prepono in pripomorete k izboljšanju GERB-a. Zavisi od človeka, vendar pogosto preveč intenzivna vadba lahko naredi več škode kot koristi. Do tega kaj vam odgovarja boš pa moral priti sam (3, 5, 9).
Če ne poiščemo pomoči, lahko pride do nevarnih zapletov
Če GERB-a ne zdravimo, lahko pride do hudih zapletov, vključno z ezofagitisom in Barretovim požiralnikom. Ezofagitis se glede na resnost zelo razlikuje, a lahko v najhujših primerih povzroči krvavitve, razjede in zožitve požiralnika. Kronično vnetje požiralnika lahko vodi do brazgotin in razvoja peptične strikture, ki lahko vodijo do težav s požiranjem oziroma disfagije (1). Peptične strikture se zdravi z razširjanjem požiralnika, vendar, tudi če razširimo požiralnik, je njegova gibljivost še vedno omejena (2).
Bolniki s trdovratno obliko GERB-a imajo večje tveganje za Barrettov požiralnik, opredeljen kot črevesna metaplazija požiralnika. Dejansko se normalen požiralnikov epitelij nadomesti s cilindičnim epitelijem, drugače značilnim za želodec. To pa zato, ker se hoče naš požiralnik zaščiti pred kislino tako kot se pred njo zaščiti želodec. Barrettov požiralnik lahko napreduje do adenokarcinoma požiralnika, zaradi česar je zgodnje odkrivanje izjemno pomembno pri preprečevanju maligne transformacije (1, 2).
Če vam je zdravnik postavil diagnozo gastroezofagealne refluskne bolezni (GERB) in se srečujete z zgoraj omenjenimi težavami ter bi radi uredili svojo prehrano, vas vabimo na posvet ali prehransko obravnavo.
S strokovnim znanjem bomo skupaj določili, katera živila vam povzročajo težave ter hkrati poskrbeli, da boste z ustrezno prehrano zadostili vsem potrebam po hranilih. K posvetu vabimo tudi vse osebe z GERB-om, ki se zdravite z zaviralci protonskih črpalk in si ob tem želite prehranske podpore.
Pripravili smo tudi Prehranske smernice s predlogi jedi! V tej knjižici razložimo, kakšen režim prehranjevanja velja za najbolj optimalnega in bo močno doprinesel k izboljšanju simptomov zgage in refluksa. Hkrati vas na koncu čakajo še recepti za pripravo jedi, ki vam bodo olajšali prehranjevanje in jih boste lahko pripravili že jutri!
VIRI
1: Clarrett D. M., Hachem C. 2018. Gastroesophageal Reflux Disease (GERD). Missouri medicine, 115, 3: 214 - 218
2: Bredenoord A. J., Pandolfino J. E., Smout A. J. P. M. 2013. Gastro-oesophageal reflux disease. Lancet, 381, 9881: 1933 – 1942
3: Newberry C., Lynch K. 2019. The role of diet in the development and management of gastroesophageal reflux disease: why we feel the burn. Journal of thoracic disease, 11, 1594 - 1601, doi: 10.21037/jtd.2019.06.42
4: Hampel H., Abraham N. S., El-Serag H. B. 2005. Meta-analysis: obesity and the risk for gastroesophageal reflux disease and its complications. Ann Intern Med, 143, 3: 199 - 211
5: Meining A., Meinhard C. 2000. The role of diet and lifestyle measures in the pathogenesis and treatment of gastroesophageal reflux disease. The american journal of gastroenterology, 95, 10: 2692 - 2697
6: Vakil N., van Zanten S. V., Kahrilas P. J., Dent J., Jones R. 2007. The Montreal definition and classification of Gastro-esophageal Reflux Disease (GERD) - a global evidence-based consensus. Zeitchrift für Gastroenterologie, 45, 11: 1125 - 1140
7: Gastroesophageal reflux disease (GERD) - Symptoms, Causes, Diagnosis and Treatment. 2022. Pace Hospitals
https://www.pacehospital.com/gastroesophageal-reflux-disease-gerd-symptoms-causes-diagnosis-and-treatment (maj 2022)
8: Raja Ali R. A., Hassan J., Egan L. J. 2022. Review of recent evidence on the management of heartburn in pregnant and breastfeeding women. BMC Gastroenterolog, 22, 219
9: Benedik E. 2019. Ko peče zgaga: Prehranska podpora pri gastroezofagealni refluksni bolezni (GERB). Ljubljana, Bayer: 19 str.
Comments